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＜ご希望の商品について＞

• □ご希望商品（必須）：●●●（例：花束、アレンジ、スタンドなど）
• □ご希望お届け日（必須）：●年●月●日●●時まで
• □お使いみち：●●●
• □ご予算（必須）：税込￥●●●（￥3,150以上）
• □お支払い方法（必須）：下の項目からひとつ選び、残りの選択肢を消してください。
  ＜ご来店・現金書留・銀行振込（みずほ・三井住友）＞
• □お届け先へのメッセージ：●●●
• □ご希望イメージ（必須）：●●●
  なるべく具体的にご指定いただけると助けとなります。
  ・お花のイメージ（かわいく・明るく、など）
  ・色合い（ピンク系で、など）
  ・ご用途（誕生日・発表会、など）
  ・大きさ（コンパクトに・大きめに、など）
  [例]
  ・発表会用　女の子(小4)なのでピンクでかわいらしく。
  ・亡くなった友人宅へ届けたいが、淡い洋花で。
  ・作品紹介のNo.001のイメージで男性用に。

＜ご依頼主様情報＞

• □お名前（必須）：●●●
• □フリガナ（必須）：●●●
• □郵便番号：〒●●●-●●●●
• □住所（必須）：●●●
• □電話番号（必須）：●●●
• □メールアドレス：●●●@●●●

＜お届け先情報＞

• □お届け先（必須）：下の項目からひとつ選び、残りの選択肢を消してください。
  ＜ご依頼主様・ご依頼主様以外の方＞
  お届け先がご依頼主様以外の方の場合のみ、以下をご入力ください。
• □お届け先のお名前：●●●
• □お届け先のフリガナ：●●●
• □お届け先の郵便番号：〒●●●-●●●●
• □お届け先の住所：●●●
• □お届け先の電話番号：●●●